FAX専用 注文用紙 （プリントアウトしてご利用下さい。） FAX番号 ０９２−596-9851
| お名前 | フリガナ --------------------------------------------------- |
| 郵便番号 | 〒 |
| ご住所 | |
| お電話番号 | （登録の際に必要ですので必ずご記入下さい） |
| FAX番号 | （発送完了報告または、銀行振込決済をお選びの場合は 銀行振込口座等の報告をさせて頂きますのでご記入下さい） |
| ご注文は | 初めて ・ 2回目以降 （○をおつけ下さい） |
| 備考 | |
| ご注文商品 | [ ]内にケース数をお付け下さい ○美豊泉20リットル 2000円× [ ] ケース ○美豊泉2リットルボトル×12本入り 4000円× [ ]ケース ○美豊泉500ミリボトル×40本入り 6000円× [ ]ケース [ ]内にケース数をご記入下さい ○定期発送20リットル箱20％割引 1600円×[ ]ケース ○定期発送2リットル×12本入り10％割引 3600円×[ ]ケース ○定期発送500ミリ×40本入り10％割引 5400円×[ ]ケース |
| 定期発送の 到着日 |
毎月 日 時指定お届け希望 [午前指定] [12〜14] [14〜16] [16〜18] [18〜20] [20〜21] ※但し、初回は即日発送となりますのでご了承下さいませ。 |
| 今回のご注文 お届け希望日 |
月 日 |
| 時間指定選択 | [午前指定] [12〜14] [14〜16] [16〜18] [18〜20] [20〜21] |
| 決済方法 | 代金引換 ・ 銀行振込 ※定期発送コースは代金引換決済のみのお取引となります。 （銀行振込ご利用の場合、ご入金が確認されてから発送となります ので代金引換決済よりも１〜２日程お時間がかかります事をご了承 下さいませ。） |
商品には別途、送料・代金引換手数料がかかって参ります。 詳しくは送料・代引手数料をご確認下さいませ。
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